試論40例食管癌調(diào)強(qiáng)同步多西他賽+順鉑放化療療效分析
【摘要】 目的 探討調(diào)強(qiáng)放療同步多西他賽+順鉑治療食管癌的療效及毒副作用。方法 回顧分析40例調(diào)強(qiáng)同步多西他賽+順鉑放化療的食管癌患者。SPSS 17統(tǒng)計(jì)分析該組患者的近期療效、局部控制率、生存率及毒性反應(yīng)。結(jié)果 該組病例病灶近有效率為95% .1、2 年生存率為80%、64.5%，1、2年的局控率為89.5%、77.5%，輕度放射性反應(yīng)：食管炎95%，呼吸道反應(yīng)82.5%，白細(xì)胞97.5%。食管造影長(zhǎng)度（c2=5.909、 P=0.015）為生存率影響因素。結(jié)論 調(diào)強(qiáng)放療治療同步多西他賽+順鉑周方案治療食管癌近期療效和局部控制率較好，雖毒性反應(yīng)增加但能耐受。
【關(guān)鍵詞】 食管癌 調(diào)強(qiáng)放療 同期放化療 多西他賽
【Abstract】Purpose To investigate the curative effect and the toxic side effect of intensity-modulated radiotherapy concurrent with docetaxel plus cisplatin chemoradiotherapy。Methods Retrospective analysis treatment of 40 patients with esophageal cancer who accepted intensity-modulated radiotherapy concurrent with docetaxel plus cisplatin chemoradiotherapy. Analyzed the short-term effect, the local control rate, the survival rate and toxicity of these 40 patients with SPSS 17. Results The effective rate of short-term effect of the 40 cases is 95%,the local control rate for one-year and two-years is 89.5% and 77.5%, the survival rate for one-year and two-years is 80% and 64.5%. Mildly radioactive reaction: Esophagitis 95%, respiratory reaction 82.5%, leukocytes 97.5%, length of esophagography（c2=5.909,P=0.015） was the influencing factors of survival rate. Conclusions For patients with esophageal cancer, intensity-modulated radiotherapy concurrent with docetaxel plus cisplatin chemoradiotherapy lead to better short-term effect and higher local control rate, although increase toxicity but can be tolerated.
【Key word】esophageal cancer IMRT concurrent chemoradiotherapy Duoxitasai
中國(guó)為食管癌高發(fā)國(guó)家，居世界第一位。大部分患者確診時(shí)失去了根治性切除的機(jī)會(huì)。因此，不可切除食管癌的治療日益受到重視。同期放化療是目前不可切除食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT） 是Bjarngard、Kijewski等于70 年代末80 年代初提出的，目前這一放療技術(shù)已經(jīng)在頭頸腫瘤顯示出生存獲益。多西他賽是紫衫類抗腫瘤藥物，它對(duì)復(fù)治性乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌和卵巢癌具有較好療效 ，并且毒副作用較紫杉醇小。現(xiàn)回顧我院40例食管癌患者調(diào)強(qiáng)同步多西他賽+順鉑治療的情況，報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院2010年1月~ 2010 年6月接受調(diào)強(qiáng)放療同步多西他賽+順鉑化療40例患者。男26例，女14例。男女比為1.8：l。年齡46-62歲，中位年齡58歲。病變位置：頸段2例、胸上段10例、胸中段28例。食管造影長(zhǎng)度：17例5cm，23例≥5cm。臨床分期：Ⅲ期36例、Ⅱ期4例。分化程度：Ⅰ級(jí)1例、Ⅱ級(jí)22例、Ⅲ級(jí)17例。病理：鱗癌40例。照射劑量54-63Gy，中位劑量59.4Gy。化療周數(shù)：2-6周，中位周數(shù)6周。
1.2 治療方法
患者均采用體膜固定，64排螺旋CT5mm層厚掃描定位。圖像傳至瓦里安計(jì)劃系統(tǒng)。使用調(diào)強(qiáng)放療，勾畫GTV，外放5mm為PGTV；參考文獻(xiàn)勾畫CTV[1]，外放5mm為PTV。第一次計(jì)劃為PTV照射DT 50.4Gy，5次/周，1次/天，1.8Gy/次。第二次計(jì)劃為PGTV照射DT9-12.6Gy，5次/周，1次/天，1.8Gy/次。兩次計(jì)劃制作完成后，在瓦里安計(jì)劃系統(tǒng)中融合，得出總療程的腫瘤及正常器官的照射劑量。計(jì)劃評(píng)估通過(guò)后經(jīng)過(guò)CT驗(yàn)證、醫(yī)生擺位，開始執(zhí)行第一次放療計(jì)劃，第一次放療計(jì)劃執(zhí)行完成后序貫第二次放療計(jì)劃,期間治療中心不變。計(jì)劃評(píng)估參數(shù)：雙肺V2027%，V3020%，平均劑量13Gy；心臟 V4050%；脊髓 45Gy以上受量體積1%,并根據(jù)病例特點(diǎn)適當(dāng)調(diào)整。計(jì)劃評(píng)估方法：兩次放療計(jì)劃融合組，靶區(qū)包繞適形度分別評(píng)價(jià)第一次、第二次各自放療計(jì)劃云圖及DVH圖，正常器官受量評(píng)價(jià)兩次放療計(jì)劃融合后的DVH圖。化療方案：順鉑40mg/次/周，多西他賽40mg/次/周。與放療同時(shí)開始。
1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
評(píng)價(jià)腫瘤灶退縮情況進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià)。完全緩解( CR ):腫瘤完全消退維持4 周以上, 無(wú)新病灶出現(xiàn); 部分緩解( PR ): 腫瘤消退50%至少維持4周, 無(wú)新病灶出現(xiàn); 無(wú)變化( NC): 腫瘤消退 50%或增大 25%; 病變進(jìn)展( PD): 腫瘤增大 25%或出現(xiàn)新病灶。CR加PR合計(jì)為有效率。放射性損傷分級(jí)按RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定。毒性反應(yīng)則根據(jù)美國(guó)國(guó)立腫瘤研究所NCI CTC 2.0 版抗癌藥急性和亞急性毒性表現(xiàn)和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄；
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
采用SPSS17. 0 統(tǒng)計(jì)軟件包。生存率、局控率估計(jì)用壽命表法，生存率比較用Kaplan Meier法并Logrank檢驗(yàn), 生存率影響因素分析用COX回歸。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.5 隨訪
采用電子病歷系統(tǒng)回查,結(jié)合電話隨訪患者。每6個(gè)月隨訪1次。回訪率90%。
2 結(jié) 果
2.1 近期療效
40例患者中，CR8例，PR30例，SD2例，PD0例，總有效率RR為95%(38/40)。
2.2 遠(yuǎn)期療效2 年生存率為80%、64.5%，1、2年的局控率為89.5%、77.5%。2年的中位生存時(shí)間34個(gè)月。生存曲線見圖1
2.3 不良反應(yīng)
兩組均無(wú)明顯肝、腎功能損害，無(wú)因毒副反應(yīng)而終止治療者。輕度放射性反應(yīng)：食管炎95%，呼吸道反應(yīng)82.5%，白細(xì)胞97.5%。見表2
表2 40例調(diào)強(qiáng)放療同期多西他賽+順鉑化療副作用
2.4 預(yù)后影響因素
Cox法多因素分析顯示食管造影長(zhǎng)度（c2=5.909、 P=0.015）為生存率影響因素。性別、分化程度、分期、化療周期數(shù)不影響生存率。表3
表3 40例調(diào)強(qiáng)放療同期多西他賽+順鉑化療副作用
3 討論
目前治療食管癌最主要的治療方法是外科手術(shù)切除和放射治療。同期放化療是局部晚期或頸、上段食管癌患者的主要治療手段。局部未控制或復(fù)發(fā)放射治療失敗的主要原因。調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）是當(dāng)今世界上最先進(jìn)的放療技術(shù)，能給予靶區(qū)的高劑量照射的同時(shí)周圍正常器官受量更低，因此可以提高腫瘤的受照射劑量降低患者的放療并發(fā)癥。目前調(diào)強(qiáng)放療在食管癌應(yīng)用的臨床治療情況報(bào)道較少，回顧文獻(xiàn)[2-4]報(bào)道食管癌調(diào)強(qiáng)放療腫瘤近期緩解率為90%以上，本組患者腫瘤近期緩解率為95%。但是本研究發(fā)現(xiàn)患者治療中的相關(guān)毒副作用明顯增多，但是患者均能耐受，從文獻(xiàn)[5-6]道食管癌的調(diào)強(qiáng)計(jì)劃與三維適形計(jì)劃比較中可以看出，調(diào)強(qiáng)放療的照射腫瘤的均勻性較差，靶區(qū)內(nèi)存在過(guò)多的高處方劑量區(qū)，但是正常器官的保護(hù)明顯優(yōu)于三維適形放療。因此ICRU83號(hào)文件重新定義了靶區(qū)內(nèi)處方劑量的分布情況。這樣可以解釋調(diào)強(qiáng)治療的患者臨床上觀察到的放射性食管炎及氣管損傷明顯高于普放或三維適形放療患者。
目前關(guān)于食管癌調(diào)強(qiáng)放療與三維適形放療的臨床對(duì)照研究較少，調(diào)強(qiáng)放療在食管癌治療中能否帶來(lái)生存獲益意見不統(tǒng)一。邱嶸、王玉祥[7-8]研究了調(diào)強(qiáng)放療與三維適形放療臨床療效，認(rèn)為：ＩＭＲＴ與３Ｄ－ＣＲＴ 治療Ｔ４食管癌，1-3年的局部無(wú)復(fù)發(fā)及生存優(yōu)勢(shì)不明顯；也有作者認(rèn)為 調(diào)強(qiáng)放療能明顯提高食管癌患者的1-3年局部控制率和生存率，同時(shí)能更好地保護(hù)正常組織。本組資料1、2 年生存率為80%、64.5%，1、2年的局控率為89.5%、77.5%與目前的文獻(xiàn)報(bào)道的調(diào)強(qiáng)治療食管癌的療效相仿，食管腫瘤長(zhǎng)度是預(yù)后影響因素，臨床中觀察到較長(zhǎng)的腫瘤易復(fù)發(fā)。目前食管癌的調(diào)強(qiáng)放療開展單位不多，更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，或許可以看到臨床獲益。食管是中空串行器官，腫瘤的高劑量照射受到限制，也是調(diào)強(qiáng)放療的不能像在頭頸腫瘤治療中施展威力的原因。另外食管癌的死亡原因約一半為遠(yuǎn)傳轉(zhuǎn)移。因此只有更有效的藥物治療也是必不可少的。
不可手術(shù)的食管癌患者，同期放化療是目前的標(biāo)準(zhǔn)治療[10]。DDP+ 5-Fu 仍被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的化療方案[11]。治療食管癌的其他藥物近年在臨床應(yīng)用最為廣泛的是紫衫類藥物。紫杉醇是一種周期特異性的廣譜抗癌藥，并且具有放療增敏的作用。一般認(rèn)為紫杉醇放射增敏濃度為10~100 nmol/L，紫杉醇與腫瘤細(xì)胞作用12~24 h 后，延遲放射治療的增敏比較大， 因此延長(zhǎng)低濃度紫杉醇的持續(xù)作用時(shí)間，能達(dá)到治療目的而減少治療相關(guān)的毒副反應(yīng)。吳令英[12]研究紫杉醇周療方案在卵巢癌的治療中比月療略顯優(yōu)勢(shì) ,毒性強(qiáng)度較低。多西他賽的藥理作用比紫杉醇強(qiáng)，且抗瘤活性是紫杉醇的1.3～12倍，心血管毒性較紫杉醇低[13]。本研究發(fā)現(xiàn)調(diào)強(qiáng)放療加以周劑量多西他賽聯(lián)合順鉑化療的消化道反應(yīng)較以往紫杉醇聯(lián)合順鉑月方案消化道反應(yīng)明顯降低，療效可靠。
調(diào)強(qiáng)放療治療同步多西他賽+順鉑周方案治療食管癌近期療效和局部控制率較好，但較三維適形放療并未提高局控，雖毒性反應(yīng)增加但能耐受，治療計(jì)劃評(píng)估盡快應(yīng)用ICRU 83號(hào)文件，控制靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性，降低調(diào)強(qiáng)放療的急性損傷。同期化療后是否應(yīng)繼續(xù)輔助化療，降低遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率，或許可以提高食管癌的治療的生存率。
參考文獻(xiàn)
[1] 殷蔚伯，谷銑之．腫瘤放射治療學(xué)．4版．北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007：558-560
朱衛(wèi)國(guó),于長(zhǎng)華,韓濟(jì),等.簡(jiǎn)單調(diào)強(qiáng)放射治療與同期化療治療頸及胸上段食管癌可行性研究及近期療效分析.癌癥,2009,12：1265－1269
王笑良，趙云輝，李建成,等．食管癌束流調(diào)強(qiáng)放射治療的臨床療效觀察.實(shí)用癌癥雜志,2009,6：608－611
王軍,韓春,李曉寧,等．食管癌調(diào)強(qiáng)放射治療初期療效分析．癌癥,2009,11：1138－1142
肖澤芬, 章眾, 張紅志,等. 用三維治療計(jì)劃系統(tǒng)評(píng)估食管癌常規(guī)放射治療中腫瘤劑量的分布.中華放射腫瘤學(xué)雜志, 2004,4 : 273- 277
傅衛(wèi)華,王綠化,周宗玫,等. 上段食管癌SIB-IMRT治療計(jì)劃比較.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2003,3: 337-342
邱嶸,王軍,王玉祥,等.三維適形與調(diào)強(qiáng)放療治療食管癌的臨床對(duì)照研究.中華腫瘤防治雜志,2012,1: 68-71
王玉祥，王軍，祝淑釵,等.老年食管癌三維適形與調(diào)強(qiáng)放射治療療效比較.中華腫瘤防治雜志,2012,8: 1008-1013
王笑良,趙云輝,李建成,等.食管癌束流調(diào)強(qiáng)放射治療的臨床療效觀察.實(shí)用癌癥雜志,2009,6: 608-611
[10] 濱本康夫．放化療聯(lián)合治療食管癌．日本醫(yī)學(xué)介紹，2002,８：346－350
[11] Kok TC. C hemotherapy in oesophageal cancer .C ancer Treat Rev, 1997,2: 65- 85
[12] 吳令英,張蓉,章文華,等. 紫杉醇聯(lián)合鉑類周療與月療治療卵巢上皮癌前瞻性研究.腫瘤學(xué)雜志,2002,4:190-192
[13] 鮑宗麟,武玉玲.多西他賽聯(lián)合順鉑和5-氟脲嘧啶治療晚期食管癌的療效觀察.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,11:1668-1669